攻坚“以药养医”

          2012年6月，国务院办公厅正式印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，其中破除“以药养医”机制成为改革的关键环节。在随后广东开展的试点中，县级公立医院的补偿，从服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道变为服务收费和政府补助两个渠道。

          目前，广东全省共153家县级公立医院取消药品加成，实现了所有县级医院全覆盖。据广东省卫计委党组书记骆文智介绍，取消以药养医后，医院由此减少的合理收入，80%由调整医疗服务价格补偿，10%由各级财政补助，10%由医院自行消化。

         作为改革配套措施，广东省发改委对包括诊查费、护理费、床位费、手术费和治疗费在内的五大类共980多个项目进行了上调，其中，价格上调的幅度分别为诊查费33.3%至66.7%、护理费100%、床位费9.4%至24.6%，治疗费、手术费上调幅度原则上分别不高于20%、22%；

           同时，调低了CT、MRI等20多项大型医用设备检查治疗项目，原则上分别不低于12%、15%；约400项检验项目价格，检验费下调原则不低于5%。

         药品零加成总体来说减轻了病人负担，但每个个案不完全相同。如果病人是主要通过吃药来治疗的，负担将减轻不少；如果治疗、手术项目居多，负担会加重。多名高血压、糖尿病患者了解到，药品零加成后，“在医院买药跟药店差不多，而且更安全。”

         作为广州5家县级公立医院试点之一，增城区人民医院取消药品加成后，药品价格平均下降13.4%；MR和CT检查收费下调8%；门诊诊查费上调33%至37.5%，其中普通门诊费由3元调至4元，副主任医师门诊费由6元调至8元，主任医师的则由8元调至11元；治疗费和手术费上涨15%，如肝移植术价格由9000元调整为10350元；垂体瘤切除术由2160元调整为2484元。

          “以前药品有加成，坐诊时会考虑多开药，开贵药。现在药品零加成，对医院来讲，开的药越贵越多，只会增加药房工作量，最终增加医院的管理成本，这也让医生开药更注重患者的需求，养成科学用药的习惯。”广州从化中心医院骨科主任孙永建说，对医生来讲，靠技术吃饭比靠药吃饭更有职业尊严。

            取消药品加成后，从化、增城的5家医院每年会因此造成7770万元左右的缺口，根据财政20%的补贴比例，需要补贴1554万元。”广州市发改委副主任陈浩钿表示，改革需要协调患者、医院、政府、医保四方关系，我们没法让看病成本减少，但至少会尽量让看病成本不增加。这也符合国家“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则。

            近3年改革试点下来，县级公立医院‘以药养医’的局面得到扭转。”广东省发改委社会发展处副处长李连声告诉本刊记者，试点改革以来，医院业务量均有所增长，县级公立医院在区域服务体系中的作用得到进一步强化；在医务人员劳务技术收入上也有所体现，医院创收结构得到优化。

医院收入之困

           一边是公共财政补助偏低，一边是医疗服务价格调整幅度有限，当前试点医院普遍面临政策性亏损。广州从化区中心医院每年药品支出约3亿元，按15%提成，利润达4500万，改革后每年损失六七百万。广州增城区人民医院副院长黄建荣说：“从试点到2015年8月31日，医院由此减少的收入合计1557.66万元，我们收到的财政补助为1082.27万元，累计亏损475.39万元。”

             相比综合类医院，药占比较高的中医院的日子更不好过。增城区中医院是一家二级甲等医院，药占比近50%。“中医院用药多，手术少，住院量少，很难通过提高医疗服务价格来补偿。对我们来讲，门诊量越多，亏损越大。”增城区中医院副院长刘伟栋说，医院自试点以来医疗总收入呈逐年下降趋势，每年减少收入约1000万元，加上政府补助260多万元，年亏损达700多万元。

            药房正在成为医院的“负资产”。从化中心医院院长邹小明说，整个药房有60多名员工，每名员工每年在工资、绩效、五险一金等方面至少支出10万元，每年药房人员的支出就高达600多万元。一些试点医院负责人直言，以前是“以药养医”，现在变成了“以医养药”，从一个极端走向另一个极端。

             堤内损失堤外补。为了弥补药品零加成带来的亏损，试点医院的住院手术量明显呈上涨趋势。记者在一家县级市试点医院的财务报表上看到，该院自2013年9月至2014年8月，住院手术增长9.94%；2014年9月至2015年8月，住院手术次数增长23.58%，人均住院费用的涨幅达到5%。刘连声说：“患者住院医疗费用支出增长明显，已成为当前改革试点遇到的主要问题。”

            一些科室主任证实，药品零加成实施后，对科室收入影响比较大，但医院里下达给各个科室的收入指标并没有变。“管理层要求科室的收入指标以每年20%速度增长，那就只能多争取住院病人。”

            值得一提的是，目前，试点医院仅就CT、MR两大检查项目降价，而X光、心电图等其他常规检查仍“按兵不动”，这无疑给医院“以检查养医”提供了空间，也会造成医院“轻内科重外科，不待见急诊科和儿科”。

           “较低的医疗服务价格与医院自负盈亏的运行机制不配套，医院只能通过多开检查单来弥补医疗服务收入的不足，这类情况确实存在。仅仅取消药品加成无法解决公立医院逐利的根本性问题。”

谨防“按下葫芦起了瓢”

            受访专家表示，药品零加成还不能从根本解决医院的逐利性，需谨防在推进改革过程中“按下葫芦起了瓢”，应不断完善补偿机制，加快政策配套，确保改革的整体性、联动性。 

           首先，应建立医疗服务价格动态调整机制，配套医保支付制度改革。“当务之急是政府要建立起灵活的补偿机制。”广州市卫计委主任陈怡霓说，“如果补偿机制与医院运行监管脱节，有可能导致医院亏损明显而影响改革推进，或者迫使财政兜底承担过大压力，还可能导致有的医院担心补偿机制失灵而采取异常措施损害病人利益。”

           胡丙杰建议，应建立医疗费用控制、医院收支指标考核与医疗服务价格动态调整联动机制，制定监测数据异常的应急预案，使服务价格与价值逐步相一致，同时，希望国家层面能够实现医保支付政策同步配套实施。

            其次，应持续加大财政投入、兜底基建等刚性支出。多位医院负责人表示，公立医院虽然是事业单位，但均是自负盈亏。“每年财政投入严重不足，只够养七成的离退休人员，试点医院或许可以承担两三年的亏损，但长此以往，医院自身将无法生存。”广东省人民医院院长庄建说。

            广州市增城区卫生局副局长李志武表示，医院的刚性支出主要包括基建、大型医疗设备购置、重点学科建设和人才培养、离退休人员费用、公共卫生服务等费用，建议政府实行财政兜底，特别是对财力薄弱地区加大转移支付力度。

            第三，改革药品耗材招标采购办法，加大监管执法力度。业内人士表示，药品进入医院历经出厂、批发、零售等多个环节，医院药价加成15%只是医药流通领域最末端一环，如果上述链条没有大的改变，只从医院着力，“看病贵”的现状依然难以改观。胡丙杰建议，应加快药品耗材流通环节改革，通过搭建省一级交易平台，实现医院、药企、配送三方采购，实现定价公开化、透明化，挤压中间环节的水分。

            针对一些试点医院依然存在医生暗中吃回扣、开大处方等问题，受访专家表示，在“互联网+”时代，价格监督检查部门应会同相关部门，通过完善信息监督网络，加大对大处方及不合理用药行为的检查力度，加强对医药改革价格的专项检查。

             第四，提高检查阳性率，实现检查互认。业内人士表示，要防止从“以药养医”走向“以检养医”，在管理层面需要制定检查阳性率指标，只有不断提高检查有效率，才能减少患者花在检查上的冤枉钱。同时，以试点先行逐步推广的方式，让检查从医院剥离出去，实现医疗检查服务社会化，由政府搭建统一平台，实现检查跨医院互认。

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